2018학년도 교수학습지원센터 학생학습역량강화 프로그램

하계방학 With U 튜터링 참가신청서

접수일

접수번호

개요

팀명

구성원

구분

학과

학번

이름

연락처

팀장

팀원

팀원

팀원

팀원

학습

계획

학습 목표

(택1)

자기계발

자격증명

자격급수

시험일자

결과확인 일자

도전활동

공모전 및 대회명

주관기관

참가일자

결과확인 일자

운영 방식

(택1)

오프라인

온라인

·오프라인

학습 기간

2018년 7월 ---일 ~ 2018년 8월 ---일

주차별

학습계획

주차

세부 학습 내용

1주차

2주차

3주차

4주차

5주차

6주차

2018학년도 교수학습지원센터에서 운영하는 하계방학 With U 튜터링 참가를 희망합니다.

년 월 일

신청인

(서명 또는 인)

공주대학교총장

귀하

붙임서류

1. 개인정보활용동의서 1부.

2018학년도 하계방학 [With U 튜터링] 개인정보활용동의서

개인정보 수집이용 동의

구분

항 목

수집목적

보유기간

필수

학과, 학번, 이름, 전화번호

프로그램 신청 및 운영

프로그램 종료 시까지

선택

프로그램 성격별 추가정보 (예, 장학금 지급 계좌번호, 통장사본, 신분증사본)

개인정보 수집이용에 대한 동의를 거부할 권리가 습니다. 그러나 필수 항목의 동의를 거부할 경우 프로그램 신청에 제한을 받을 수 있으며, 선택 항목의 동의를 거부하셔도 프로그램 신청은 하실 수 있습니다.

(필수) 개인정보 수집·이용 동의

(선택) 개인정보 수집·이용 동의

아니요

아니요

위와 같이 학습공동체 With U 튜터링 프로그램 참여를 위한

개인정보 활용에 동의합니다.

년 월 일

신청자 (인)

신청자 (인)

신청자 (인)

신청자 (인)

신청자 (인)

공주대학교 교수학습지원센터장 귀하